一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-862296
二、合同名称：******服务中心印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：BTSZFCG-DDFW-2025-568850
四、项目名称：******服务中心印刷服务定点采购
五、合同主体
******服务中心
******服务中心
联系方式：******
供应商(乙方)：土默特右旗萨拉齐艺彩印刷厂
地址：土默特右旗萨拉齐艺彩印刷厂
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 严重精神签约表,采购数量：5.0000; | 5(本) | 10.00 | 50.00 |
| 2 | 家庭医生签约服务协议书,采购数量：80.0000; | 80(本) | 25.00 | 2000.00 |
| 3 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 8.00 | 400.00 |
| 4 | 居民信息登记本(儿童),采购数量：2.0000; | 2(本) | 35.00 | 70.00 |
| 5 | 大档案袋,采购数量：1000.0000; | 1,000(个) | 2.00 | 2000.00 |
| 6 | 小档案袋,采购数量：200.0000; | 200(个) | 1.50 | 300.00 |
| 7 | 健康体检表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 25.00 | 1250.00 |
| 8 | 男童、女童生长发育表,采购数量：12.0000; | 12(本) | 10.00 | 120.00 |
| 9 | 严重精神病患者随访服务表,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 10 | 个人基本信息表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 11 | 3-6岁儿童检查表,采购数量：19.0000; | 19(本) | 10.00 | 190.00 |
| 12 | 24-36月月龄儿童随访服务表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 13 | 粘贴单,采购数量：16.0000; | 16(本) | 10.00 | 160.00 |
| 14 | 中医药体质辨识表,采购数量：62.0000; | 62(本) | 10.00 | 620.00 |
| 15 | 高血压患者随访服务记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 16 | 0-6岁儿童心理行为记录表,采购数量：26.0000; | 26(本) | 10.00 | 260.00 |
合同金额： 7980.00元，大写(人民币)：柒仟玖佰捌拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 严重精神签约表,采购数量：5.0000; | 5(本) | 10.00 | 50.00 |
| 2 | 家庭医生签约服务协议书,采购数量：80.0000; | 80(本) | 25.00 | 2000.00 |
| 3 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 8.00 | 400.00 |
| 4 | 居民信息登记本(儿童),采购数量：2.0000; | 2(本) | 35.00 | 70.00 |
| 5 | 大档案袋,采购数量：1000.0000; | 1,000(个) | 2.00 | 2000.00 |
| 6 | 小档案袋,采购数量：200.0000; | 200(个) | 1.50 | 300.00 |
| 7 | 健康体检表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 25.00 | 1250.00 |
| 8 | 男童、女童生长发育表,采购数量：12.0000; | 12(本) | 10.00 | 120.00 |
| 9 | 严重精神病患者随访服务表,采购数量：6.0000; | 6(本) | 10.00 | 60.00 |
| 10 | 个人基本信息表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 11 | 3-6岁儿童检查表,采购数量：19.0000; | 19(本) | 10.00 | 190.00 |
| 12 | 24-36月月龄儿童随访服务表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 13 | 粘贴单,采购数量：16.0000; | 16(本) | 10.00 | 160.00 |
| 14 | 中医药体质辨识表,采购数量：62.0000; | 62(本) | 10.00 | 620.00 |
| 15 | 高血压患者随访服务记录表,采购数量：30.0000; | 30(本) | 8.00 | 240.00 |
| 16 | 0-6岁儿童心理行为记录表,采购数量：26.0000; | 26(本) | 10.00 | 260.00 |
合同金额： 7980.00元，大写(人民币)：柒仟玖佰捌拾元整
八、验收日期：2025年01月27日
九、验收组成员：李福、刘彤
十、验收意见：无意见
十一、其他补充事宜：
******服务中心
2025年01月27日
