一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-862301
二、合同名称：******服务中心印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：BTSZFCG-DDFW-2025-568880
四、项目名称：******服务中心印刷服务定点采购
五、合同主体
******服务中心
******服务中心
联系方式：******
供应商(乙方)：土默特右旗萨拉齐艺彩印刷厂
地址：土默特右旗萨拉齐艺彩印刷厂
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 条幅,采购数量：41.0000; | 41(米) | 6.00 | 246.00 |
| 2 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 3 | 健康体检表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 25.00 | 1250.00 |
| 4 | 家庭医生签约登记本,采购数量：11.0000; | 11(本) | 10.00 | 110.00 |
| 5 | 预约登记本,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 6 | 国家基本公共卫生服务规范（第三版）,采购数量：3.0000; | 3(本) | 14.00 | 42.00 |
| 7 | 中医健康指导记录表,采购数量：34.0000; | 34(本) | 10.00 | 340.00 |
| 8 | 居民信息登记本（彩）,采购数量：13.0000; | 13(本) | 35.00 | 455.00 |
| 9 | B超单,采购数量：20.0000; | 20(本) | 2.00 | 40.00 |
| 10 | 个人基本信息表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 11 | 高血压患者随访服务记录表,采购数量：40.0000; | 40(本) | 8.00 | 320.00 |
| 12 | 家庭医生签约台账,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 13 | 标示贴,采购数量：5.0000; | 5(份) | 10.00 | 50.00 |
| 14 | 2型糖尿病患者随访服务记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 15 | 体检单,采购数量：22.0000; | 22(本) | 10.00 | 220.00 |
| 16 | 更换宣传栏,采购数量：12.0000; | 12(块) | 150.00 | 1800.00 |
| 17 | 中医药体质辨识表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 10.00 | 500.00 |
| 18 | 家庭医生服务协议书,采购数量：46.0000; | 46(本) | 25.00 | 1150.00 |
合同金额： 7043.00元，大写(人民币)：柒仟零肆拾叁元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 条幅,采购数量：41.0000; | 41(米) | 6.00 | 246.00 |
| 2 | 老年人生活自理能力评估表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 3 | 健康体检表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 25.00 | 1250.00 |
| 4 | 家庭医生签约登记本,采购数量：11.0000; | 11(本) | 10.00 | 110.00 |
| 5 | 预约登记本,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 6 | 国家基本公共卫生服务规范（第三版）,采购数量：3.0000; | 3(本) | 14.00 | 42.00 |
| 7 | 中医健康指导记录表,采购数量：34.0000; | 34(本) | 10.00 | 340.00 |
| 8 | 居民信息登记本（彩）,采购数量：13.0000; | 13(本) | 35.00 | 455.00 |
| 9 | B超单,采购数量：20.0000; | 20(本) | 2.00 | 40.00 |
| 10 | 个人基本信息表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 11 | 高血压患者随访服务记录表,采购数量：40.0000; | 40(本) | 8.00 | 320.00 |
| 12 | 家庭医生签约台账,采购数量：10.0000; | 10(本) | 10.00 | 100.00 |
| 13 | 标示贴,采购数量：5.0000; | 5(份) | 10.00 | 50.00 |
| 14 | 2型糖尿病患者随访服务记录表,采购数量：20.0000; | 20(本) | 8.00 | 160.00 |
| 15 | 体检单,采购数量：22.0000; | 22(本) | 10.00 | 220.00 |
| 16 | 更换宣传栏,采购数量：12.0000; | 12(块) | 150.00 | 1800.00 |
| 17 | 中医药体质辨识表,采购数量：50.0000; | 50(本) | 10.00 | 500.00 |
| 18 | 家庭医生服务协议书,采购数量：46.0000; | 46(本) | 25.00 | 1150.00 |
合同金额： 7043.00元，大写(人民币)：柒仟零肆拾叁元整
八、验收日期：2025年01月27日
九、验收组成员：李福、刘彤
十、验收意见：无意见
十一、其他补充事宜：
******服务中心
2025年01月27日
